国家开放大学新生报名表

国 家 开 放 大 学

学 生 报 名 登 记 表

（    年  季）

           专业               

            层次                

            姓名               

            学号               

基本信息

姓    名

性    别

政治面貌

照 片

证件类型

证件号码

出生日期

民    族

在职状况

分布情况

婚姻状况

学费来源

户口性质

籍    贯

户籍所在地

QQ

固定电话

手机号码

通信地址

邮   编

报名信息

专业层次

专业名称

教学点名称

是否电大毕业

是/否

最高学历

原学历层次

原毕业学校

毕业时间

原学科

原学科门类

原学历学习类型

原学历所学专业

原学历毕业证书编号

原学历证明材料

证明材料编号

原学历姓名

原学历证件号码

入学测试成绩

学生本人郑重确认并承诺： 1、本人已阅读国家开放大学和成都广播电视大学招生简章，理解并认可开放教育为主要面向成人在职从业人员开展的非全日制教育，属成人教育范畴，采取业余学习形式。了解报考护理学专业必须持有护士执业资格证，药学专业必须出具相关行业的在岗证明的要求。 2、本人已了解报名专业入学条件要求，并郑重地保证：本科报名时所提供的高等专科（含专科）以上的毕业证书为国民教育系列学历证书或教育部留学服务中心提供的国外高等教育文凭证书真实有效。专科报名时提供的普通高中、职业高中、技工学校、中等专业以上（或专科）的学历证书真实有效。本人报名时所持有学历属于国民教育系列，本人各项条件均符合报名入学条件要求。 3、本人愿意按要求提交相关材料，接受开放大学、广播电视大学、教育部组织的入学资格审核，同时了解本人的入学资格在入学前和毕业前还须经过教育部相关部门审核，若未能通过审核将不予在教育部进行学籍注册机学习，不能毕业和进行毕业证书电子注册。 4、本人承诺所提供的一切证件或证明材料及填写的个人信息真实、有效，若有不实或不符合条件情况，一经查实，本人愿意承担完全责任和因此产生的一切后果（包括取消学籍、不予颁发毕业证书、追回各类证件和不予退还已交纳费用等）。 以上承诺真实、有效，是承诺本人的真实意愿。 学生本人（承诺人）签字：                       日期：      年   月     日         经办人：

教学点 审核意见

审核人

省级电大 审核意见

审核人

盖章 年 月 日

盖章 年 月 日

手工填写填表说明：

   一、基本信息

1、姓名：必填项，填写身份证上的姓名，名字中包含生僻字的，应注明字的结构，不能造字；

2、性别：必填项，包含男、女；

3、政治面貌：必填项，包含中共党员、共青党员、民革会员、民盟盟员、民进会员、民建会员、农工党党员、致公党党员、九三学社社员、台盟盟员、无党派民主人士、群众、其他；

4、证件类型：必填项，包含身份证、军官证、护照、港澳台居民证件、其他；

5、证件号码：必填项，根据所选择的证件类型进行填写，填写的号码与证件要完全一致；

6、出生日期：必填项，填写的出生日期要与有效证件上保持一致；

7、民族：必填项，填写的民族要与有效证件保持一致；

8、在职状况：必填项，包含国家机关党群组织企事业单位负责人、专业技术人员、办事人员和有关人员、商业工作人员、服务性工作人员、农林牧渔水利业人员、工人、待业人员、学生；

9、分布情况（必填项）

（1）省会城市或直辖市主城区选择省（市）、地市或直辖市所辖区县选择地（市）、县级城市选择县城

（2）农村选择农村

10、婚姻状况：必填项，选择未婚、已婚、丧偶、离婚、其他中的一个选项

11、学费来源：必填项，选择自费、部分公费、公费、其他中的一个选项

12、户口性质：必填项，包含城镇户口、农村户口；

13、籍贯：必填项，与户口本保持一致；

14、户籍所在地：必填项，填写身份证上的户籍所在地；

15、手机：必填项；

16、固定电话：必填项，填写区号+电话号码；

17、E-mail：必填项，填写真实有效的电子信箱地址；

18、通信地址：必填项，填写学生本人可接收信件的通信地址；

19、邮编：必填项。

二、报名信息

1、专业层次：必填项，包含：本科、专科、一村一；

2、专业名称：必填项，填写专业全称；

3、教学点名称：填写报名所在教学点全称；

4、是否电大毕业：必填项，包含是、否。

三、最高学历

1、原学历层次：必填项，包含高中，职高、中专、技校等同学历，专科，本科，硕士研究生，博士研究生，其他；

2、原毕业学校：必填项，填写毕业证书上的学校全称；

3、毕业时间：必填项，填写毕业证书上的毕业时间；

4、原学科：本科必填项；

5、原学科门类：

6、原学历学习类型：本科必填项，选择自考或非自考；

7、原学历所学专业：本科必填项，填写毕业证书上的专业全称；

8、原学历毕业证书编号：本科必填项，填写的毕业证书号要跟毕业证书完全一致；

9、原学历证明材料：本科必填项，包含学历网查、学历认证报告、留学认证报告；

10、证书材料编号：若选择学历认证报告或留学认证报告，要在此栏填写编号；

11、原学历姓名：如果毕业后更名，请填写原学历毕业证书上的姓名；

12、原学历证件号码：如果毕业后身份证号码更动的，请填写原学历所使用的有效证件号码；

13、入学测试成绩：学生参加测试后，由教学点工作人员填写。